孩子为何不愿上学？

　　孩童时期的你，是否曾拒绝上学？高敏感无法适应学校的孩子、通过生病来调节父母关系的孩子、因为拔鱼刺应激无法返校的孩子……孩子们抗拒学校的理由五花八门。

　　有数据显示，全球大约17.8%的儿童/青少年存在拒学及相关问题。近日，北京市首家拒学门诊开诊，在这里，孩子与家长寻求一份特殊的“返校”指南。

　　患者增多 医院单独开设门诊

　　6月22日上午10点左右，北京儿童医院门诊楼6楼，一位女士试探性地敲开诊室门：“孩子不愿意上学，您这儿能看吗？”

　　这是北京儿童医院拒绝上学(厌学)专业门诊，也是北京市首家拒学门诊。22日是该门诊正式开放的第一天，从早上8点开始，患儿和家长陆续前来。来访者中既有初诊者，也有携带着药物和既往检查报告、对诊疗流程已十分熟悉的父母和孩子，还有一些大人获知门诊开诊的消息后先行来打听情况。

　　患儿的拒学程度各不相同。

　　一个月前，三年级学生小敏因肺炎感染在家休息了半个月，返校一周后，小敏出现了强烈的拒学倾向。父母推测小敏是无法适应课业压力，告诉他只要能去学校，可以不做卷子、不回答问题，小敏仍不接受。

　　初一的小明从第一学期就开始拒学，这个学期只上了两天半的课，最近还出现了频繁的抽动和咳嗽等躯体症状。小明妈妈说，小明在外与往常无异，在家却情绪暴躁，不仅对父母说脏话，有时还动手打人，偶尔说服他返校，次日小明却赖床不起，还会冲家长大发脾气。近一年来，小明唯一坚持的活动只有打游戏，对任何其他事都没有兴趣。

　　拒绝上学(school refusal，SR)是儿童在学习阶段常见的问题之一。在美国精神医学学会出版的《精神障碍诊断与统计手册——第5版》分类中，拒绝上学本身并不是一种疾病诊断，而是与其他精神疾病特别是焦虑障碍所共有的症状，拒绝上学儿童通常表现为对学习、学校不感兴趣，不愿上学甚至完全拒绝去学校。

　　北京儿童医院心身医学科副主任医师李瑛发现，近两三年来，有不少孩子对上学表现出回避，在心身医学科普通门诊，反映拒学问题的患者占比达到了两三成，这成为该科室单独设立拒学门诊的动因。

　　6月17日，拒学门诊开诊的信息发布，公众号文章阅读量很快超过了5万。

　　离开学校的理由多种多样

　　儿童长期拒绝上学会对其学业、家庭、人际关系等各方面产生广泛且负面的影响，但拒学现象不在少数。

　　《北京教育学院学报》2023年刊发的一篇文章引用的数据显示，全球大约17.8%的儿童/青少年存在拒学及相关问题。据美国政府统计，2015年-2016年美国中小学生长期缺勤率(一学年缺课超过15天)为16%；据日本文部科学省2021年的调查，排除生病等原因，日本不上学天数超过30天的中小学生超过24万人。

　　我国青少年拒学问题的研究起步相对较晚。2016年的一篇文章公布了对广州市5个区18所中小学6369名学生的调查结果，拒学行为检出率为22.5%。

　　触发或维持拒学行为的因素各不相同。小明的妈妈说，小明在学校没什么好朋友，还曾被老师罚站；小敏的妈妈介绍，小敏天生敏感、思虑重，遇到事情下意识躲闪。

　　在门诊，李瑛接诊过天生难以适应校园环境的高敏感人格孩子、为让父母停止冲突发展出躯体化症状的孩子、因拔鱼刺的不良体验而应激至无法返校的孩子……孩子的心灵世界，往往比大人想象得更加敏感与纤细。

　　专业上认为，拒绝上学问题的产生与儿童的身体健康状况、个人心理因素、家庭学校环境因素等密切相关。

　　《中国儿童保健杂志》2022年刊发的一篇文章称，有文献指出，患有慢性疼痛的儿童拒学概率更高；大多数拒绝上学儿童患有一种或多种精神心理疾病；拒学儿童家庭成员之间存在相互承诺、帮助和支持较差，家庭责任不明确，经常相互指责、攻击等情况。也有研究显示，近半数拒学儿童表现出与学校有关的压力源问题，包括在校期间被欺负嘲笑孤立、与同学或老师之间的冲突、不恰当的惩罚等。此外，外界环境的变化也对孩子的心理状态造成影响。

　　“劝返”需做好体力、情绪等方面铺垫

　　“为什么不愿意上学呢？”

　　“就是不想去。”

　　“什么都不用做，只是待在学校，行不行？”

　　“不行。”

　　“那不去学校，但参加期末考试，行不行？”

　　“行。”

　　与小敏达成约定后，李瑛吩咐小男孩在门外稍候。在与小敏妈妈单独交流时，李瑛告知，小敏当下较难直接返校，以退为进，采取过渡上学策略，保住9月份的上学。这期间，家长注意不要让小敏宅在家中，要推动他走出家门，适当经历冲突，两三周后再复查。

　　“来医院是你的意思还是爸爸妈妈的？”

　　“他们的。”

　　“他们希望你继续上课，觉得对你未来更好，你想过以后的事吗？”

　　“没考虑过。”

　　“父母着急怎么办？”

　　“不管。”

　　面对李瑛时，小明挂着无所谓的微笑，一旁的家长叹了口气。结合小明长期居家打游戏的状态和心理测评结果，李瑛告诉家长，小明的动机严重不足，第一步是让他动起来，每天出门一趟，至少一个小时，药物继续服用；之后增加可以替代游戏的行为，解除游戏对小明的单一捆绑；当白日活动量增加到与在校期间差不多的程度，且小明每天有想做的事情时，再考虑回归学校。

　　与小敏不同，对于小明，李瑛没有给出“保住开学”这样具体的返校时间，小明的家长似乎也心照不宣。

　　可惜的是，拒学行为无法药到病除。如同与抑郁做斗争，家庭参与、心理治疗、团体治疗、药物治疗乃至住院治疗，都是“劝返”路上可能采用的手段。因此，当那位只身前来咨询的女士询问多久能治好时，李瑛回答她，“一次肯定解决不了。”

　　事实上，有研究显示，即使经过适当的治疗，也只有2/3的拒绝上学儿童可再次返回校园，有近一半的拒绝上学儿童仍有精神病学诊断，并且年龄越大，拒绝上学越严重、返校率越低。

　　探访门诊期间，记者发现，对于不同程度的案例，医生都给出了“让孩子走出家门”“做点其他事情”的建议。

　　李瑛解释，这两者看似与学习无关，其实是为之后的回归进行体力、情绪、动力、习惯等方面的铺垫。走出家门，可以减少孩子肥胖、网络成瘾的风险；与外界维持联系，可以增加孩子找到兴趣点的机会；做力所能及的事情，可以增加愉快感，强化个体动机，对于陷入抑郁的孩子来说，这正是他们需要“充电”的精神情绪能量。

　　在这条看似迂回的回归之路上，学习不再是唯一的头等大事——也本不该是。

　　北京儿童医院心身医学科诊疗信息

　　●儿童、青少年心身疾病诊疗范围

　　【1】各类伴有躯体症状的儿童青少年情绪障碍(伴有躯体症状的焦虑、抑郁、强迫等)；

　　【2】各类心因性障碍/功能性障碍(功能性/心因性的头痛、头晕、恶心、呕吐、胸闷、胸痛、心悸、心慌、腹痛、腹泻、吞咽困难、肌无力、抽搐、运动障碍、疼痛、尿急、尿频、浑身不适感、发热等)；

　　【3】各类行为障碍(包括啃指甲、拔毛、撕皮、夹腿等)；

　　【4】各类躯体疾病导致/伴发的精神心理问题(癫痫/脑外伤/创伤/早熟/肥胖/矮小/各类慢性病等相关的精神心理问题)；

　　【5】各类性发育/性偏好相关的心理障碍；

　　【6】各类网络/手机滥用相关的心理障碍；

　　【7】各类精神心理问题导致的拒绝上学；

　　【8】其他儿童青少年常见的情绪和行为障碍。

　　●门诊时间

　　普通专业门诊：

　　时间：周一上午、周三上午、周四上午、周五上午

　　地点：8楼30诊室

　　专业名称：心身疾病副主任医师

　　特需门诊：

　　周一下午和周五下午(6层特需心身疾病)

　　周六上午(6层特需拒绝上学)

　　周四上午(8层特需心身疾病)

　　●拒学门诊如何挂号？

　　下载北京儿童医院APP/关注北京儿童医院服务号，搜索心身医学科预约挂号。

　　信息来源：北京儿童医院心身医学科微信公众号

　　新京报记者 戴轩 【编辑:邵婉云】